新冠病毒的二次感染发生与否有那么重要吗？广东出现14%的复阳率，二次感染已经发生了吗？
作者：乔学婴
时间：2020年3月3日
最近，许多媒体都报道了新冠病毒二次感染的病例。尤其是最近惊爆的报道说广东有14%的出院患者存在复检阳性的现象。许多科学家和医生也在讨论那些报道出来的病例是否真的是二次感染。可是，有人告诉我，很少有媒体谈论为什么需要讨论二次感染。二次感染有什么特殊的地方值得讨论吗？二次感染有什么地方值得大惊小怪呢？我查了一下，有关内容还真是不多。所以我想就我所了解的进行一下总结，并与有兴趣的朋友们一起分享。
什么是二次感染？二次感染是同一个病人在前一次的感染完全恢复后再次被类似病毒感染的这种现象。我们大家都有被普通流感多次感染的经验，所以普通流感的二次甚至是多次感染是常见的，没人为此大惊小怪的。当然，我们这里指的是普通流感而不是禽流感或猪流感，如果是那些流感那就是完全不同的概念了。
有人或许要问，我们在谈冠状病毒，你把流感病毒扯进来干什么？那是因为大家对流感更有感觉。谁的一生没有几次流感经历的？但是如果我说，每个人的一生也都有个几次冠状病毒感染的经历，很多人立刻就会说，没有，我没有！可是事实上你是有的。为什么？因为有些冠状病毒已经与我们一起生活了起码有50年了。我们把这些冠状病毒叫做人类冠状病毒，不是蝙蝠冠状病毒。这种病毒是引起我们人类普通感冒的主要病毒之一。谁的一生中没有几次普通感冒的经历呢？所以冠状病毒的重复感染也是不足为奇的。
你又或许要问，既然冠状病毒早就开始感染人类，为什么过去没有那么恐怖，而现在却是那么严重和恐慌？那是因为冠状病毒分人类冠状病毒和动物类冠状病毒。就像流感病毒有属于人类的普通流感病毒和不属于人类的禽流感或猪流感病毒等等。虽然人类冠状病毒非常普遍，引起的普通感冒也非常频繁，可是它不会要人性命。能够要人性命的是那些从动物来的冠状病毒。其中的一个原因是因为人体对这种动物来的病毒一点也不了解，也根本没有防备，很多人因此付出了生命的代价。
正如我们前面提到的，人类冠状病毒可以频繁地引起人类的普通感冒，而在这些感冒患者康复后被再次感染也是常见的。我们从来也没有听说过有人为此引发讨论的。为什么？那是因为人们已经经历了人类冠状病毒的感染、再感染甚至多次感染，都没有出现过严重后果。而且科学家也可以合理推测答案：作为RNA病毒，冠状病毒和流感病毒一样，都有很强的变异能力，它可以通过变异来躲过原来由它的前身所引发的免疫力的攻击，从而达到再次感染病人的目的。但是这种感染、再感染甚至多次感染都没有严重的后果，所以人们一般对人类冠状病毒引起的多次感染也不会太在意。
那么，从动物而来的新冠病毒的二次感染为什么会引起广泛的关注与讨论了呢？那是因为从动物来的冠状病毒不一样，它是可以夺人性命的，而且我们对这些新的病毒所知甚少，所以有些科学家和医生会担心它的二次感染或许会带来严重的后果。那么他们有哪些担忧呢？又为什么会有那些担忧呢？
第一个担忧：当病人结束隔离回家后，病毒在病人体内重新出现时，是不是可以传染更多的人了？如果真可以再次传染别人，那后果的严重性是难以想象的。
第二个担忧：是不是这些病人的免疫系统出现了问题？我们知道，一个健康的人在初次被病毒感染后会产生针对该病毒的免疫力和抗体。当一个人从第一次感染中恢复过来时，这说明他的免疫力是战胜了病毒的。在这种免疫力的监控下，病毒怎么可能东山再起，第二次为害病人的呢？难道这意味着病人的免疫力失去了作用？如果真是这些病人的免疫系统出现了问题，那二次感染将会对这些病人造成很严重的后果。
第三个担忧：是不是病毒经已经变异出一个新的变种，而这个新的变种让原来病毒所引发的、能够战胜原来病毒的人体免疫力全部失效？我们知道，RNA病毒非常善变。它往往会在复制自己的过程中不断改变自己。有的时候，它会成功地改变自己的一些特征，而让人体根据原来病毒的这些特征而制造出来的针对性的免疫力失效。如果真的出现这样一株新的病毒变种，那就等于两株不同的病毒在同一个流行病爆发过程中同时发生，而且新的毒株所带来的毒性和传播性可能会更大更广，这会给疾病的防控和治疗带来极大的困扰。更恐怖的是，如果依照这种速度，还会不会有第三、第四株新的病毒在近期诞生呢？这种后果也是不堪设想的。
第四个担忧：二次感染会不会比第一次感染更为严重？虽然不是每种病毒的二次感染都会呈现更为严重的后果，可是，有些病毒是会的。比如，在登革热病毒感染中，科学家发现，患者如果有了再次感染，第二此感染后病情变得更重的机会就增加，死亡率也变得更高。科学家们还进一步通过实验找到了原因：在特定条件下，登革热病毒第一次感染所诱导的抗体不仅不能保护患者免受第二次感染的侵害，还可以提高第二次感染的严重性。这种理论被称为：病毒感染的抗体依赖性增强作用，英文是“antibody-dependent-enhancement”，简称“ADE”。 2017年在《科学杂志》上发表的一项研究表明，这种作用是发生在一个特定的抗体浓度范围内的。由于我们对新冠病毒缺乏了解，科学家们还不能确定这个病毒的二次感染会不会发生病毒感染的抗体依赖性增强作用。但是如果会，那这个病毒的二次感染的后果就有可能会更严重。
虽然有些科学家有这些担忧，可是还是有些科学家不这样认为。例如，日本东北大学医学院病毒学教授Hitoshi Oshitani表示，冠状病毒可能会发生二次感染，但感染的程度可能不会那么严重。再比如，韩国巴斯德研究所应用分子病毒学实验室负责人Mark Windisch表示，在健康人群中，二次感染通常是没有症状或只有轻度症状，因为适应性免疫系统会立即对二次感染的病毒发起有效的攻击。
尽管并非所有科学家都有相同观点，但是二次感染出现严重后果的可能性还是存在的。这就是为什么新冠病毒的二次感染会引起许多媒体或科学家们格外重视并予以讨论的原因。现在的问题是：新冠病毒患者的二次感染事件是否已经开始发生了？
有关新冠病毒的二次感染的新闻报道，已经在好几个国家有过报道，比如日本，韩国和中国等。其中中国报道的病例最多。最近的一次是在2020年3月3日由凤凰网根据中国新闻周刊所做的报道，报道说广东有14%的出院患者存在复检阳性的现象。可是，他们是真正的二次感染病例吗？其实我们目前并不知道答案。
我们唯一知道的是这些患者在出院检查时是阴性结果，可是在出院一段时间后再次测试时呈阳性结果。那么这些证据能够证明这些是二次感染吗？不能，原因有以下几个。
一方面，冠状病毒可以存在于一个人身体内的许多部位。该病毒可以存在于患者的血液中和其它分泌物或排泄物中，也可以存在于患者的鼻咽部位、咽喉部位、肺部以及肠道部位等等。虽然该病毒可以在人体的许多部位存在，但这并不意味着该病毒是同时存在于人体的那些部位。而且随着时间的不同病毒出现的部位也可以不同。病毒今天可以存在于患者的咽喉部，明天又可以消失于咽喉部。由于医生通常是从身体的一个部位中采集样本，一般是咽喉部位，因此它不能代表整个人体。他们可能会错过有病毒的其它身体部位。
实际上，已经有可靠的证据来证明这一点。根据2020年2月27日发表在美国医学会专业杂志“JAMA”上的一篇文章表示，中国医生在为病人作出院检测时用的是咽喉取样。可是在2020年1月31日刊登在美国《新英格兰医学杂志》上的一篇有关美国首例新冠病毒患者的文章中显示，病人在住院治疗后的第11天，除了些许轻微的干咳之外，他所有的症状都已消失。而在第12天时的病毒检测显示，咽喉处的病毒检测为阴性。但是鼻咽处的病毒检测仍然是阳性。如果根据只需检测咽喉部位的检测规则，不管检测几次，在第12天左右，该患者将会因为检测结果阴性而被宣布康复出院。可事实上，病毒仍在他鼻子中存在。而且，这些病毒可能还会继续感染身体的其它部位，包括咽喉部位！
因此，阴性结果并不意味着患者没有病毒。阴性结果之后的阳性结果不能证明这是二次感染。为了减少这种错误，上海已经采取了加上一个肛门处的样品检测。
另一方面，病毒检测工具有缺陷。对于许多疾病，我们有很多可靠的检测工具。可是好的和可靠的检测工具都需要经过细致的研发过程，大量的测试数据以及较长的市场投放和验证的时间。但是，现在使用的测试工具是在压力下研发出来的。是由于情况紧急，而被快速推入市场，急于为社会大众服务的。它当然会有许多缺陷和不当之处需要修正。这个测试方法其实还处在不断地改进当中。它会越来越好，只是现今还不是最好。
这些缺陷现在也变得越来越为大众所熟悉。 因为《纽约时报》，美国有线电视新闻网CNN，《迈阿密先驱报》和许多其他媒体都报道了该检测工具存在着缺陷。就连前面提到过的那篇2月27日发表在美国医学会杂志的文章都表示测试中错误的阴性结果是有可能发生的。
当存在缺陷时，假阳性和假阴性结果的出现也就不足为奇了。如果出现假阴性结果，那阴性结果并不意味着患者没有病毒了，而在检测出阴性结果之后再测出阳性结果也就不能证明这就是第二次感染。
由于存在着上述种种原因，所以一个病人在出院检测时显示出阴性结果后的几天内再次被检测出阳性结果也就不足以证明二次感染已经出现。许多科学家也有如此观点。
纽约的Mount Sinai 医学院的病毒学家Florian Krammer说，二次感染在这么短的时间内发生是不太可能的。也就是说现在看到的病例都不应该是真正的二次感染。
哈佛大学的流行病学教授 Marc Lipsitch 说：“当你从一个人的咽喉里提取样品时，样品上需要有足够数量的病毒，测试才会呈阳性。” 所以测试呈阴性并不意味着这个人体内没有病毒。
中国医学科学院基础医学研究所副所长、中国免疫学会副理事长黄波表示，一般是不会出现二次感染，因此，对于被新冠状病毒感染的患者，痊愈后，再次接触到病毒，通常不会发生二次感染。
另外，钟南山院士在2月27日的广州疫情发布会上也表达了他的观点，他认为病毒感染有其规律，完全康复的病人复发的可能性很低；至于出院后测出阳性的病患，可能是粪便、肠道的病毒残余物，它们的传染性还不能确定，还需要不断观察。
好了，综上所述，我的理解是新冠病毒的二次感染是有可能发生的，或许后果也会很严重。可是现在所看到的这些病例，还不足以证明新冠病毒的二次感染已经发生。这些复阳的现象很有可能是出院的检测标准不够严谨和检测工具的不够完善所导致。事实上这些复阳的病人可能从来没有真正地痊愈或康复过。不过即使不是真正地二次感染，这些出院后的病人病毒检测复阳的现象还是有隐患的。如果这些病毒还能继续感染他人，造成的后果也是社会难以承受的。
文中引用的两篇文章的链接：
2020年1月31日发表在美国《新英格兰医学杂志》的文章链接：
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001191
2020年2月27日发表在美国医学会杂志的文章链接：
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762452