从美国第一例武汉肺炎患者的治疗过程得到的启示
作者：乔学婴
时间：2020年2月4日
今天是2020年2月4日。让我们来讨论一下美国的第一个被确诊的武汉肺炎感染病患的治疗过程。通过这个案例，希望可以帮助大家了解病人如何正确应对可能的武汉肺炎病毒感染，了解医生是怎样处理这样的病人，也了解政府会作出怎样的反应。更重要的是，希望能够提供大家足够的信息让大家可以判断究竟是不是“Remdesivir/瑞德西韦”这个正在研究中药救下了这个病人的生命。下面就让我们来回顾一下这个病人的治疗过程。
在2020年1月19日，位于Washington 州S'nohomish County的一个紧急护理诊所来了一位华裔病人。这位病人进入诊所后，在一个离他人较远的地方坐了下来。他带上了口罩，填完了表格。静静地等待着。
二十分钟以后, 她被护士领入了检查室。医生为他做了身体检查。这位病人35岁，身体健康。除了病人描述的有4天的咳嗽经历以外，医生发现他的体温是37.2摄氏度，X光胸片显示正常，血压134/87，心跳每分钟110，氧气饱和度是96%，这些非特异性体征和轻度症状在临床上与许多其他常见传染病没有区别，尤其是在冬季呼吸道感染季节。许多医生就会开一点压制症状的药，就结束了。因为有很大一部分呼吸道感染疾病是由病毒引起的。如果是病毒引起的，就不需要抗菌素，而且利用抗菌素来对抗病毒感染，不但不起好作用，还会起坏作用。如果医生判断有细菌参与，再加上点抗菌素也就结束了。
可是，这位病人一再强调他刚去过中国武汉并于1月15日从武汉回来，回来后有4天的咳嗽并感觉到有发热。他看了CDC的警示通告，他提请医生注意，那里正在爆发武汉肺炎，虽然他的症状轻微，但他还是决定让医疗机构做一个判断，因为他不想传染给其他人，这也是他一进入诊所就带上口罩的原因。这位病人的这些行为得到了医生们的一致好评，这在他们的论文中显露无疑。要知道，许多案例都证实了一个这种病的病人可以把许多医务工作者给传染。
在2003年的SARS，也就是非典流行病期间，一位病人从香港进入加拿大，并在加拿大医院就医，把128位医院中的人给传染了。在2015年韩国的MERS，也就是中东呼吸综合症爆发期间，一位从中东进入韩国的病人在韩国医院就诊时，感染了医院中的27个人。这次武汉肺炎爆发期间，据报道，有一位病人一下子传染了14位医务人员。而我们这位华裔病人在武汉肺炎爆发期间从武汉回到美国，在美国医院就医后，没有感染任何一位医院中的人。别小看这个带口罩的小动作，这可以看出这位病人的素质和涵养。他是令人敬佩的。
回到我们的故事，医生在了解了病人的旅行经历和症状后，通知了当地政府，并与当地政府一起，通知了CDC，美国疾病防止和控制中心。同时，为了排除其它病毒感染的可能性，又为病人做了常见病毒检测。鼻咽处取得的样品的核酸检测结果显示A型和B型流感病毒、副流感病毒、以及其它一些常见的呼吸道系统感染的病毒都是阴性。这里我不太理解的是如果有一个常见病毒是阳性的话就不去考虑武汉肺炎新型病毒的检测了？我认为即使有常见病毒阳性的结果，也不能排除武汉肺炎新型冠状病毒的可能，因为有双重感染的可能性。医生是不应该因为有一个常见病毒的阳性结果而放弃对武汉肺炎病毒的检测。
虽然病人表示他在武汉期间没有去过那个“华南海鲜市场”，也没有去过医院，也没有接触过任何病人。而且当时对武汉肺炎的预判不管是WHO还是CDC，似乎没有那么恐怖。但是CDC还是有一套标准作业程序的。根据程序，CDC决定还是要做引起武汉肺炎的新型冠状病毒的测试。同时把病人送回家中，告知他自我隔离等待检测结果。那是2020年1月19日。
第二天，2020年1月20日，结果回来了，是阳性。这一下子就紧张起来了。CDC，地方政府，紧急救护单位和医院领导们赶紧协调，以最快的方式把病人转移到了具有“空气传播传染病隔离病房”的医院。这个医院是华盛顿州的“Providence Regional Medical Center” 。所有医务工作者必须尊从CDC推荐的保护规则包括眼睛的保护。因为很多人，包括某些医务人员和专家，都不清楚眼睛也是病毒可以入侵的一个通道。
比如，一位曾经战斗在2003年SARS第一线的国家级传染病专家在2020年1月对这次武汉肺炎疫情视察指导时，没有配备防护眼镜，而被从眼睛感染。这位专家还以眼结膜不会成为首发表现的理由排除了自己得武汉肺炎的可能。结果证实他的确得了武汉肺炎。事实上，早在2004年1月13日美国CDC在它的有关中国2003年中英文版的SARS，也就是非典病情情况说明书中已经有冠状病毒可以从眼睛传染的警示了。即使在我2019年11月份在武汉肺炎爆发前一个月所做的一个有关Ebola病毒的视频中，也提到了病毒可以从眼睛传染的途径。如果专家们也来闲来聊一聊，就会用时不恨少了。他们就会戴上护目镜而不会被感染了。
回到我们的话题，病人被隔离住院后，他再感染其他人的可能性就几乎不可能了。所以病人，CDC，地方政府和医院都在论文中被赞扬了一番。可是，他们忘了表扬几组中国的科学家们。正是他们，快速地将导致武汉肺炎病毒的病毒颗粒冒着生命危险给分离和纯化出来，对它们进行了全基因组测序，并及时地上传到国际公开的数据库，让世界其它地区可以就此进行及时的甄别和隔离新型冠状病毒感染者，防止这些病毒对那个国家的进一步蔓延。否则，在一个呼吸道感染盛行的季节，如果无法知道确切的病原体，如果没有有效方法进行检测甄别和有效隔离被感染的病人，如果面对那么多有呼吸道感染症状的人群束手无策，那会引发恐慌潮的。现在由于病原体的基因序列及时公开，许多国家都因此受益，免去了恐慌潮。这是归功于这些勇敢的科学家的。
回到我们的话题，病人在隔离治疗的初期，由于这个病没有经过专家评估的、政府批准的、有效的特效药，所以医院只能采用针对症状的支持疗法，同时对症状进行监控并对病毒数量变化进行追踪。可是，在这个只有轻微症状的期间，病人的鼻咽喉之处被查出有比较高的病毒量。这就说明在发病初期病症轻微之时，病人已有传染他人的能力。
从住院后的第五天开始，病人的症状开始渐趋严重，第五天的当天出现缺氧现象。从第六天起开始需要辅助输氧，而且X-光胸片显示非典型肺炎的结果，肺部不正常的诊音也出现了。
从第七天傍晚起，由于病人的病情出现恶化趋势，医生和病人共同决定使用一种在试验中的静脉注射药物，叫做‘Remdesivir/瑞德西伟的药物。这种药物是是由美国 Gilead 公司发明的一种用于对抗Ebola病毒的新药，它可以阻挠一种叫做RNA的遗传物质的自我复制，从而不让RNA病毒繁殖。Ebola病毒正是RNA病毒，不过有人发现这个药物对其它一些RNA病毒，包括一些冠状病毒，也有一些对抗作用。不过这个药物目前正在处于试验阶段，对于此次武汉肺炎新型冠状病毒的疗效和对人类的副作用都还未知。美国FDA之所以同意让未经批准的药物用于人体是基于一种叫做“同情用药”的规则，英文叫做“compassionate use”。事实上，医疗机构提供了几种试验药物，并向病人做了解释，最后选择了这个药物。静脉注射期间没有发现不良反应，这种不良反应是因人而异的，所以一个病例没有不代表其他病例都没有。
药物注射后的第二天，也就是住院后的第八天，医生们发现病人渐趋严重的症状开始改善了。他不再需要辅助用氧了，他的肺部不正常的诊音消失了，他的胃口开始好了，除了间歇性的干咳和流点鼻涕以外，他几乎没有什么症状了。
到1月30日，也就是住院后的第11天，虽然病人还是住在医院里，但是，除了些许轻微的干咳之外，他所有的症状都已消失。
故事到这里告一个段落，可是留下的疑问是这位病人的武汉肺炎感染究竟是不是这个新药，Remdesivir/瑞德西韦，治好的呢？
从表面上看，这个病人是在病情转为严重时开始使用此药，而在使用药物后病情就开始好转，所以，似乎是这个药治好了他的病。许多报道也就据此下了找到特效药的标题。可是，这种单个病例的成功并不能断定就是这个药治好了这个病，它也没有办法排除其它因素治好这个病的可能性，比如是这个病人自身免疫系统的反击。要知道，病人病情开始好转的时候是病人发病后的第12天，正是病人自身免疫系统开始产生抗体、发起强大有效反击所需要的时间。另外，这种病毒的死亡率并不是100%。SARS也就是非典的死亡率是10%左右，也就是说10个被感染的人里面有9个可以自己靠自己的免疫力康复的。所以有可能是自己康复的，而不是药物的作用。当然我们都希望这个药物有效。但是我们更希望这个药物是真正有效。
真正要知道这个药物有没有效果，是要通过对随机挑选的两组得武汉肺炎的病人做试验的。一组用药物治疗，另一组不用药物，而是用安慰剂。如果用药的那组病人的死亡率大大低于不用药的死亡率，那就证明是有效的。即使是有效的，还要看对人体有没有毒性，毒性有多大等等。只有经过各路专家对药物做这样的评估，才能决定这个药物是否有效。才能大声说出是否找到了特效药。现在下定论还是太早。
让我们看看这个药物的发明和制造公司针对这次成功治疗病例之后的说明吧：
Remdesivir/瑞德西韦 尚未在全球任何地方获得许可或批准，并且尚未证明对任何用途都是安全或有效的。目前尚无Remdesivir/瑞德西韦 的抗病毒数据显示其对新型冠状病毒（2019-nCoV）的活性。Gilead将加快针对新型冠状病毒（2019-nCoV）样品的Remdesivir的适当实验室测试。Remdesivir/瑞德西韦 已在动物模型中证明了它具有对抗MERS和SARS这两种冠状病毒的活性。Gilead有一些有关Remdesivir/瑞德西韦 在针对Ebola病毒感染患者紧急使用时的有限的数据可供参考。Gilead正在与中国卫生部门合作建立一个临床试验项目，以确定remdesivir/瑞德西韦 是否可以安全有效地用于治疗新型冠状病毒（2019-nCoV）。
或许有人要说人都要没有了，还要像书呆子那样谈什么等待等待等待的。你说得对，现在不是已经正式在中国疫区启动这个药物的临床试验了吗？这就是不要像书呆子那样的等待的措施，这是紧急状态下的紧急措施，这种措施是应该的。虽然，任何紧急状态，都改变不了科学的规则，改变不了这个药物是试验药物的事实，也改变不了这个药物有失败可能的事实。但是，这个药物的确是一个希望。只是我们在用药的同时，要明白这是一个临床试验。一旦失败，不至于有上当受骗的感觉。尤其是在目前医患纠纷频繁的时候，向病人解释清楚每一个医疗步骤，不向病人对药物或医疗方法作过头的吹嘘或不诚实的承诺，是极为重要的。同时也要让病人知道，还有其它药物也在中国地区进行着临床试验，比如，抗艾滋病毒的lo'pinavir and ri'tonavir 的联合治疗的临床试验，等等。另外，还应该知道还有其它更多有效药物也正在陆续在研制之中，以后更多的临床试验会接踵而至。知道更多的选择，会给病人带来更大的希望。
以上的故事内容是参考了于2020年1月31日发表在美国“The New England Journal of Medicine” 杂志上的一篇题为“First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States”的文章。请参考文章链接的地址：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001191